und

Antrag

„SFU-Forschungspreis Plastische Chirurgie“

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Adresse:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

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Mailadresse: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Geburtsdatum: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

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Ihre Qualifikation:

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Beizufügen sind:

Projektzusammenfassung inkl. „Stand der Dinge“

Votum Ethikkommission

Kopie Ärzteausweis, Studienbescheinigung

Bisherige und / oder geplante Ausgaben

gegebenenfalls vorliegende vorläufige Daten und Publikationen

Eine schriftliche Zusage der Leitung der Klinischen Abteilung oder Forschungseinrichtung ist zu inkludieren, aus der hervorgeht, dass das eingereichte Projekt in dieser Form durchgeführt werden kann.

Die getätigten Angaben erfolgen wahrheitsgemäß.

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Unterschrift	Ort, Datum